Cek list program penanganan rujukan yang perlu dibawa saat evaluasi di Bandung

	ISSUE DALAM PENANGANAN RUJUKAN DI DAERAH
I	PEMBUAT KEBIJAKAN	ADA	TIDAK	KETERANGAN
1	Kebijakan yang dukung alokasi sumber daya utk yankes ibu  dan Rujukan Gadar
2	Kebijakan yang mendukung pelayanan GADAR berkualitas
3	Partnership dengan sektor dan program terkait termasuk swasta
II	FASILITAS KESEHATAN	ADA	TIDAK	KONDISI
1	Peralatan
a	RS (OK, Lab, UTD)
b	Puskesmas ( PONED kit, Bidan kit)
2	Logistik (obat dan Bahan habis pakai)
3	Tim lengkap (tim bedah & emergensi)
4	Pencatatan & Pelaporan
5	Manajemen
a	Good Clinical Governance
b	Audit klinik
c	Data klinik
d	Manajemen risiko klinik
e	Evidence based treatment
f	Supervisi fasilitatif
III	PETUGAS KESEHATAN	MAMPU	TIDAK	KETERANGAN
1	Kemampuan dalam deteksi tanda bahaya saat ANC
2	Kemampuan petugas dalam indikasi rujukan
3	Kemampuan memfasilitasi Ibu dalam Persiapan Persalinan (P4K)
4	Kemampuan Pelayanan persalinan aman bagi ibu dan bayi (APN / MAK III)
5	Kemampuan Pelayanan Nifas
6	Kemampuan Penanganan Gawat Darurat Obstetri & Neonatal
IV	MASYARAKAT & KELUARGA	ADA	TIDAK	KONDISI
1	P4K dengan stiker
2	Desa Siaga
V	PENCATATAN & PELAPORAN	TAHU	TIDAK	KONDISI
1	Definisi PK dan cara pengisian format
2	Mekanisme Pelaporan (RS & Yan Swasta)
	Keterangan :
	Contreng pada kolom ada / tidak; mampu/tidak; tahu/tidak. kemudian jelaskan secara singkat kondisi pada kolom kondisi / keterangan